Naam:                   

Groep:          

Thema:                              

Datum:

Wat is in het kort het onderwerp waar deze PCR over gaat:

Vrouw van 76 met krachtsverlies en afhangende mondhoek.

Melding van de  MKA

Wakker geworden met krachtsverlies rechter arm en been. Heeft een scheef gelaat.

urgentie

A1

Aanrijroute ( voor ACH)

De weg is goed begaanbaar, kunnen de ambulance op de oprit parkeren.

1

ORIËNTATIE VAN DE SITUATIE

Veiligheid

Veilige omgeving. Konden op de oprit uitstappen. Er was een hond aanwezig maar deze zat in de benche.

Lees het ongeval

Mw. ligt in bed op ons te wachten. Heeft een rustige ademhaling en een goed huidskleur.

Patiënt Assessment Triangle (PAT)

Appereance (houding)

Ligt in bed.

Work of Breathing (hoeveel moeite met ademhaling)

Rustige ademhaling met een frequentie van 16.

Circulation to Skin (kleur van de huid en uitwendige bloedingen)

Heeft een normale huidskleur. Niet bleek of grauw.

Conclusie van de PAT

Niet ziek   /    Zorgelijk    / ernstig ziek         

*doorhalen wat niet van toepassing is

Sitrap MKA

( M ) Mechanisme

( E ) Exact Location

Locatie komt overeen met de melding.

( T ) Type of Incident

Melding klopt.  We gaan mw. eerst verder onderzoeken

( H ) Hazards

( A ) Access route

Route is goed begaanbaar.

( N )  Number of victims

( E ) Emergency services

2

ACUTE PROBLEEMSTELLING

Airway

Vrije ademweg

Breathing

Ah frequentie van 16

Saturatie: 96%

Gebruikt hulpademhalingsspieren: nee

Gestuwde halsvenen: nee

Thoraxbeweging: symmetrisch

Thracheadeviatie: nee

Auscultatie: vesiculair ademgeruis over alle longvelden

Palpatie:Geen bijzonderheden.

Circulation

Frequentie: 63

Huidskleur: normaal

Tensie: 206/ 113

Cappilaire refill: < 2 sec

Heeft een SR

Disability

Is wat suffig. E3M5V4 Glucose 5.3

Exposure

Is wakker geworden met krachtsverlies en een afhangende mondhoek. Is suf en nog wat gedesoriënteerd.  Terwijl wij bij mw. zijn lijkt ze iets op te knappen, we is minder suf, weet waar ze is en heeft geen afhangende mondhoek meer. Alles bij elkaar heeft dit zo,n 30 minuten geduurd.

Acuut probleem =

Mw. is suf, heeft krachtsverlies en heeft een afhangende maagsonde.

Wat is je eerste werkdiagnose

CVA.

Pre klinisch redeneren

Welke (waarschijnlijkheid)werkdiagnose kunnen ook mogelijk zijn bij deze patiënt

CVA

Tia

Hypoglycemie

Sab

Beschrijf  waarom je bovenstaande (waarschijnlijkheid) werkdiagnoses wel of niet in de fysiologie van je patiënt passen

Omdat alle klachten weer verdwenen terwijl wij bij mw. waren kunnen we een CVA uitsluiten. We hebben een bloedsuiker gecontroleerd en deze was 5,3 dus een hypoglycemie kunnen we ook uitsluiten. Omdat mw. geen last heeft van hevige hoofdpijn en ze niet suf meer is kunnen we een sab ook uitsluiten. Omdat alle klachten nu verdwenen zijn kunnen we wel met zekerheid zeggen dat dit een tia was.

Wat is de pathofysiologie van de werkdiagnose die jij definitief bij de patiënt stelt

Een Tia ( transient ischaemic attack) een voorbijgaande ischemische aanval. Dit is een neurologische aanduiding voor een bepaalde gebeurtenis in het centraal zenuwstelsel.

De bloeddoorstroming van een ( groter of kleiner) deel van de hersenen wordt even onderbroken door een niet nader gesprecificeerde oorzaak ( meestal een stolseltje) maar de verschijnselen die dit teweeg brengt zijn binnen 24 uur geheel verdwenen. Is dit laatste niet het geval dan betreft het per definitie geen TIA. Verdwijnen de verschijnselen wel volledig , maar duurt dit langer dan 24 uur, dan spreekt men van een RIND (reversible ischeamic neurologic deficit). Bij zeer nauwkeurig onderzoek blijkt overigens dat veel TIA,s toch niet helemaal overgaan en dus eigenlijk geen TIA,s waren. Verdwijnen de verschijnselen niet volledig, dan spreekt men ook wel van een CVA.

De verschijnselen hangen af van het getroffen deel van het brein. Vaak een tijdelijke verlamming van een lichaamsdeel of gelaatshelft, of een onvermogen te spreken of taal te begrijpen.

Hoewel een TIA op zichzelf weinig ernstige gevolgen heeft, is het belangrijk er aandacht aan te schenken omdat het een belangrijke voorspeller is voor het optreden van een ernstigere beroerte. Het is belangrijk om de bestaande risicofactor zoveel mogelijk aan te pakken, en dat wil zeggen stoppen met roken (verreweg de grootste winst is hiermee te halen), een eventueel te hoge bloeddruk reguleren, eventuele diabetes  zo goed mogelijk behandelen, cholesterol verlagen, en de aggregatie van bloedplaatjes remmen. Als dit allemaal lukt is de kans op herhaling of op een grotere beroerte flink verlaagd (maar nog steeds flink hoger dan bij de gezonde bevolking).

Tia's ontstaan meestal bij mensen met huypertensie en tekenen van atheromatose. De meeste zijn waarschijnlijk het gevolg van kleine stolseltjes die van atherosclerotische plaques loskomen, stroomafwaarts spoelen en vastlopen in een vaatje met een kleinere diameter alvorens op te lossen. Sommige embolieën komen uit het hart, andere uit de arteria carotis. Het is zinvol om te controleren of er misschien atriumfibrilatie  bestaat, waar dan soms wat aan gedaan kan worden, en of er een belangrijke obstructie van de a. carotis bestaat die soms kan worden geopereerd.

Een derde van de mensen die een beroerte of TIA heeft doorgemaakt wordt depressief. Langdurige suppletie met foliumzuur, vitamine B6 en vitamine B12 blijkt de kans op depressie na een beroerte of TIA met 50% te kunnen verlagen.^[1]

3

AANVULLEND ONDERZOEK

Gegevens uit Top-teen-onderzoek

Hoofd:geen bijzonderheden

Nek: geen bijzonderheden

Hals: geen gestuwde halsvenen of tracheadeviatie

Thorax: VAG; symmetrische thoraxbewegingen, geen afwijkingen

Schouders: geen afwijkingen

Armen: Geen afwijkingen. Armen hebben beiderzijds een normale motoriek.

Handen: goed gevulde pols

Abdomen: Geen buikklachten

Bekken: geen bijzonderheden

Benen: normale motoriek

Voeten: geen bijzonderheden.

Rug: geen bijzonderheden.

AMPLE

A= geen

M= Simvastatine

      Thyrax

      Enalapril

      Betaminide

      Omeprazol

P= Maagklachten

      Arthrose

      Osteoporose

      Nieuwe knie en nieuwe schouder

      Prothese

L= Gisteravond

E= Had bovenstaande klachten maar is nu volledig klachtenvrij.

Glascow Coma Scale / Revised Trauma Score

E4M6V5

APGAR

Préhospital onderzoeks stappen

Welke onderzoeksmethoden heb je gebruikt

ABCD-E methode, top-teen onderzoek en de fast test.

4

PROTOCOLLAIR BELEID

LPA

Geen.

Préhospitale behandel prioriteiten

Hoe heb je de behandeling uitgezet? Wat deed je eerst?

 Omdat mw. haar klachten volledig waren verdwenen, hebben we mw. alleen naar het ziekenhuis vervoerd en verder geen behandeling gedaan.

5

VERLOOP

Airway

Vrij

Breathing

Rustige ademhaling, freq 16, sat 96% zonder o2

Circulation

Blijft hypertensief 205/ 115 met een pols van 69, goede kleur.

Disability

E4M6V5 is alert en goed aanspreekbaar.

Exposure

Klachten zijn volledig verdwenen.

Préhospital organigram

Zie je een verandering van de situatie

Ja de klachten zijn helemaal weg.

Acuut probleem

Opgelost

Wat houdt dat in voor de fysiologie

Wat is de pathofysiologie hierachter

Wat is je actie hierop geweest

6

OVERDRACHT/EVALUATIE

MIST

Mechanisme

Vrouw van 76 met krachtsverlies, sufheid en afhangende mondhoek.

Injury

Alle klachten zijn verdwenen.

Signs

A=vrijdag

B= rustige ademhaling, maakt geen gebruik van hulpademhalingsspieren.

C= Hypertensief 205/115 pols 69.

D= A goed aanspreekbaar. Pupillen isocoor positief.

Treatment

geen

SBAR

Situation(situatie,probleem)

Background(achtergrond,

Voorgeschiedenis)

Assessment (beoordeling,

Inschatting)

Recommendation(aanbeveling)